КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

ПТСР. КПТ, EMDR

Когнитивно-поведенческая терапия, основателем которой является Аарон Темким Бек, на сегодняшний день является наиболее доказательным направлением в психотерапии и включает в себя множество различных техник, протоколов и методов.

 В данном видео рассматриваются следующие темы:

  • История возникновения когнитивно-поведенческой психотерапии и биография Аарона Бека.
  • Теория КПТ и модель ABC, которая включает в себя анализ автоматических мыслей, когнитивных искажений и глубинных убеждений человека.
  • Соотношение между КПТ и глубинной психотерапией в их базовых формулах.
  • Процесс и техники когнитивной терапии (техники выявления автоматических мыслей и глубинных убеждений, падающая стрела, ролевая игра, систематическая дисенсибилизация и экспозиция, тренинг навыков, техника «стоп», сократический диалог, рефрейминг, коучинг и др).
  • Критика когнитивно-поведенческого направления.

По этой же теме: 
Демо-сессия и интервью с Вячеславом Яковлевым

Терапия принятия и ответственности (ACT) — одно из наиболее обоснованных и популярных направлений третьей волны когнитивно-поведенческой психотерапии, которая базируется на теории реляционных фреймов и концепции функционального контекстуализма. ACT предполагает, что вместо того, чтобы менять дезадаптивные мысли на рациональные, вы можете просто изменить отношение к своим мыслям, отнесясь к ним безоценочно. В то же время, ACT базируется на той идее, что не каждую ситуацию в жизни можно изменить, а потому, надо понимать ради чего вы проходите через те или иные страдания,

 что привело к образованию идеи ценностного действия, которая во многом напоминает концепцию поиска смысла из логотерапии Виктора Франкла. Помимо идей экзистенциальной психологии, ACT вбирает в себя и многие положения гуманистической психотерапии, а, в частности, гештальт-терапии. В данном видео разбирается история и теория терапии принятия и ответственности, техники ACT, и проводится демонстрация сеанса ACT вместе с Вячеславом Яковлевым.

Книга основана на результатах современных исследований и клинических данных практикующих врачей. Ее уникальность состоит в том, что в ней дана теоретическая информация об ACT и об уникальной модели DNA-V с детальным описанием каждой составляющей модели. В книге рассматриваются примеры и концептуализация случаев из практики авторов, а также метафоры, сценарии, рабочие листы, визуальные примеры, упражнения и эксперименты для эффективного обучения навыкам. Книга будет полезной всем, кто стремится помочь подросткам: родителям, практикующим врачам, клиницистам и др.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее применение

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат.

На консультациях когнитивный терапевт помогает пациенту изменить свое отношение, сформировавшееся в результате неправильного процесса обучения, развития и познания себя как личности к происходящим событиям. Особенно высокие результаты показывает КПТ при панических атаках, фобиях и тревожных расстройствах.

Основная задача КПТ – найти у пациента автоматические мысли «когниции» (которые травмируют его психику и приводят к снижению качества жизни) и направить усилия на их замещение более положительными, жизнеутверждающими и конструктивными. Задача, стоящая перед терапевтом – определить эти негативные когниции, так как сам человек относится к ним как к «обычным» и «само собой разумеющимся» мыслям и от того принимает их как «должные» и «верные».

Первоначально КПТ применялась исключительно как индивидуальная форма консультации, теперь же ее используют и в семейной терапии и в групповой (проблемы отцов и детей, супружеских пар и т.п.).

Консультация когнитивно-поведенческого психолога – это равноправный взаимно заинтересованный диалог между когнитивным психологом и пациентом, где оба принимают самое активное участие. Терапевт задает такие вопросы, отвечая на которые пациент сможет понять значение своих негативных убеждений и осознать дальнейшие их эмоциональные и поведенческие последствия, а после этого самостоятельно принять решение поддерживаться ли ему их дальше или модифицировать.

Главное отличие КПТ – когнитивный психотерапевт «вытаскивает на свет» глубоко спрятанные убеждения человека, экспериментально выявляет искаженные убеждения или фобии и проверяет их на рационализм и адекватность. Психолог не заставляет пациента принять «правильную» точку зрения, прислушаться к «мудрым» советам, и он не находит «единственно верное» решение проблемы.

Он шаг за шагом задавая необходимые вопросы извлекает полезную информацию о природе этих разрушающих когниций и позволяет пациенту самостоятельно сделать умозаключения.

Главная концепция КПТ – научить человека самостоятельно исправлять свою ошибочную переработку информации и находить верный путь к разрешению собственных психологических проблем.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии

Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он «никчемный» и «беспомощный», стал относиться к себе как к человеку, склонному делать ошибки (как и все остальные люди) и исправлять их.

Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли.

Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением.

Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию.

Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие.

КПТ – это не единственное средство при борьбе с психологическими расстройствами, но одно из самых эффективных и результативных.

Стратегии ведения консультации в КПТ

Существует три основных стратегий когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие, благодаря которым КПТ показывает достаточно высокую эффективность и дает прекрасные результаты в разрешении психологических проблем. Кроме того, полученные знания надолго закрепляются у человека и помогают ему в дальнейшем справляться со своими проблемами уже без помощи специалиста.

Стратегия 1. Эмпиризм сотрудничества

Эмпиризм сотрудничества – это партнерский процесс между пациентом и психологом, в результате которого выявляются автоматические мысли пациента, и они либо подкрепляются, либо опровергаются при помощи различных гипотез. Смысл эмпирического сотрудничества заключается в следующем: выдвигаются гипотезы, рассматриваются различные доказательства полезности и адекватности когниций, проводится логический анализ и делаются умозаключения, на основе которых отыскиваются альтернативные мысли.

Стратегия 2. Сократовский диалог

Сократовский диалог – это беседа в виде вопросов-ответов, которые позволяют:

  • выявить проблему;
  • найти логическое объяснение мыслям и образам;
  • понять значение происходящих событий и как их воспринимает пациент;
  • поставить оценку событиям, которые поддерживают когниции;
  • оценить поведение пациента.

Все эти умозаключения пациент должен сделать сам отвечая на вопросы психолога. Вопросы не должны быть целенаправленными на определенный ответ, они не должны подталкивать или подводить пациента к какому-то конкретному решению. Вопросы должны быть поставлены так, чтобы человек открылся и не прибегая к защите смог увидеть всё объективно.

Стратегия 3. Направляемое открытие

Суть направляемого открытия сводится к следующему: при помощи когнитивных техник и поведенческих экспериментов психолог помогает пациенту прояснить проблемное поведение, найти логические ошибки и выработать новый опыт. У пациента развивается способность правильно перерабатывать информацию, адаптивно мыслить и адекватно реагировать на происходящее. Таким образом, после консультации пациент справляется с проблемами самостоятельно.

Техники когнитивной терапии

Техники когнитивной терапии были разработаны специально для того, чтобы выявить у пациента негативные автоматические мысли и обнаружить поведенческие ошибки (шаг 1), скорректировать когниции, заменить их на рациональные и полностью реконструировать поведение (шаг 2).

Шаг 1. Выявление автоматических мыслей

Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течении жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные.

Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума.

Техника «Заполнение пустоты»

Для выявления (идентификации) когниций широко применяется когнитивная техника «Заполнение пустоты». Психолог разделяет прошедшее событие, вызвавшее негативное переживание на следующие пункты:

А – событие;

В – неосознанные автоматические мысли «пустота»;

С – неадекватная реакцияи дальнейшее поведение.

Суть данного метода состоит в том, что при помощи психолога пациент заполняет между произошедшим событием и неадекватной на него реакцией «пустоту», которую не может сам себе объяснить и которая становится «мостиком» между пунктами А и С.

Пример из практики: Мужчина испытывал непонятную тревогу и стыд в многочисленном обществе и всегда старался либо сидеть незамеченным в углу, либо тихонько уйти. Я разделил это событие на пункты: А – нужно идти на общее собрание; В – необъяснимые автоматические мысли; С – ощущение стыда.

Необходимо было выявить когниции и тем самым заполнить пустоту. После заданных вопросов и полученных ответов выяснилось, что когниции мужчины – это «сомнения на счет внешности, способности поддержать разговор и недостаточном чувстве юмора». Мужчина всегда боялся быть осмеянным и выглядеть глупо и поэтому после подобных встреч он чувствовал себя униженным.

Таким образом, после конструктивного диалога-расспроса психолог смог выявить у пациента негативные когниции, они открыли нелогическую последовательность, противоречия и прочие ошибочные мысли, которые «отравляли» жизнь пациенту.

Шаг 2. Коррекция автоматических мыслей

Самыми эффективными когнитивными техниками по коррекции автоматических мыслей считаются:

«Декатастрофизация», «Переформулирование», «Децентрализация» и «Реатрибуция».

Техника 1. Декатастрофизация

Достаточно часто люди боятся выглядеть нелепыми и смешными в глазах своих друзей, сослуживцев, одноклассников, сокурсников и т.п. Однако существующая проблема «выглядеть нелепым» идет дальше и распространяется на незнакомых людей, т.е. человек боится быть высмеянным продавцами, попутчиками в автобусе, мимо идущими прохожими.

Постоянный страх заставляет человека сторониться людей, подолгу запираться в комнате. Такие люди выбиваются из социума и становятся нелюдимыми одиночками, чтобы негативная критика не нанесла ущерб его личности.

Суть декатастрофизации – показать пациенту, что его логические умозаключения неверны. Психолог, получив на свой первый вопрос ответ от пациента, следующий задает в форме «А что, если….». Отвечая на следующие подобные вопросы, пациент осознает нелепость своих когниций и видит реальные фактические события и последствия. Пациент становится подготовленным к возможным «плохим и неприятным» последствиям, но уже переживает их не так критично.

Техника 2. Переформулирование

Переформулирование приходит на помощь в тех случаях, когда пациент уверен, что проблема не поддается его контролю. Психолог помогает переформулировать негативные автоматические мысли. Сделать мысль «правильной» достаточно тяжело и поэтому психолог должен проследить, чтобы новая мысль у пациента была конкретная и четко обозначенная с точки зрения его дальнейшего поведения.

Техника 3. Децентрализация

Децентрализация – это техника, позволяющая освободить пациента от уверенности, что он является центром событий, происходящих вокруг. Эта когнитивная техника используется при тревогах, депрессиях и параноидных состояниях, когда у человека искажается мышление и он склонен персонифицировать даже то, что не имеет к нему никакого отношения.

Техника 4. Реатрибуция

Реатрибуция применяется в том случае, если:

  • пациент винит себя «во всех несчастьях» и неудачных событиях, которые происходят. Он отождествляет себя с несчастием и уверен, что именно он их приносит и именно он является «источником всех бед». Такое явление называется «Персонализацией» и оно никак не связано с реальными фактами и доказательствами, просто человек говорит сам себе: «Я причина всех несчастий и всё, что тут можно еще думать?»;
  • если пациент уверен, что источников всех бед становится какой-то один конкретный человек, и если бы не «он», то все бы было хорошо, а так как «он» рядом, то ничего хорошего не жди;
  • если пациент уверен, что в основе его несчастий лежит какой-то единственный фактор (несчастливое число, день недели, весна, одета не та футболка и т.п.)

После того, как выявляются негативные автоматические мысли, начинается усиленная проверка на их адекватность и реальность. В подавляющем большинстве пациент самостоятельно приходит к выводу, что все его мысли ни что иное как «ложные» и «ничем не подкрепленные» убеждения.

Когнитивно-поведенческая психотерапия – это возможность заменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения на функциональные, нерациональные мысли на рациональные, жесткие когнитивно-поведенческие связи на более гибкие и научить человека самостоятельно адекватно перерабатывать информацию.

В современной литературе представлены убедительные доказательства того, что КПТ является безопасным и эффективным вмешательством как при остром, так и при хроническом ПТСР, вызванном целым рядом травматических переживаний у взрослых, детей и подростков. Однако отсутствие реакции на КПТ при ПТСР может достигать 50%, чему способствуют различные факторы, включая сопутствующую патологию и характер исследуемой популяции. КПТ была подтверждена и использовалась во многих культурах, и успешно использовалась общественными терапевтами после краткого обучения в индивидуальных и групповых условиях. Было продемонстрировано эффективное использование интернет-КПТ при ПТСР. В некоторых исследованиях было обнаружено, что КПТ играет профилактическую роль, но доказательств для выработки окончательных рекомендаций недостаточно. Эффект КПТ был опосредован главным образом изменением неадаптивных когнитивных искажений, связанных с ПТСР. Во многих исследованиях также сообщается о физиологических, функциональных изменениях нейровизуализации и электроэнцефалографии, коррелирующих с реакцией на КПТ.

Сейчас о психологических травмах часто и много говорят, но не всегда этот термин используется корректно. Для того, чтобы было правильное понимание что же такое психологическая травма, давайте разберемся, как корректно использовать эти термины. Специалисты выделяют два вида травматического воздействия, которые могут приводить к развитию психологических или психических травм.

Первый вид воздействия, который приводит к развитию травм первого типа — это мощнейшее жизнеугрожающее воздействие на человека. Такие, например, как природные катастрофы, цунами, землетрясения, которые не только разрушают среду, в которой живёт человек, но и угрожают его жизни. К таким воздействиям относится, например, захват в заложники или дорожно-транспортное происшествие, когда человек оказывается в аварии. То есть это травмы, которые нарушают целостность и благополучие человека и приводят к серьезным последствиям.

Второй вид травматического воздействия или второй тип травм связан с хроническим системным насилием над человеком. Прежде такое состояние развивалось у тех кто оказывался, например, в качестве узников концлагерей. Сейчас же такое состояние мы наблюдаем у тех, кто оказывается в ситуациях семейного системного насилия. Дело в том, что хронический семейный абьюз приводит к тяжелейшим изменениям в эмоциональной сфере человека, приводит к страданиям и нарушает его полноценную жизнь.

Итак, у нас есть два вида травматического воздействия и два типа травм. И с этими воздействиями, с этими травмами связаны те состояния, которые мы видим у людей, которые оказались либо в условиях какой-то жизнеугрожающей драматической ситуации, либо оказались в условиях хронического системного семейного абьюза.

Когда человек сталкивается с какой-то жизнеугрожающей ситуацией, например он подвергся насилию или он участвовал в боевых действиях или попал в какую-то катастрофу дорожно-транспортную, у него может развиваться состояние, которое мы называем посттравматическим стрессовым расстройством. И, по данным исследований, порядка восьми процентов жителей планеты имеют это состояние. В чем же это состоянием заключается?

Посттравматическое стрессовое расстройство или ПТСР всегда проявляется совокупностью определенных признаков, и мы, специалисты, выделяем 6 критериев, на основании которых мы можем говорить о том, что у человека есть посттравматическое стрессовое расстройство.

Это наличие в истории жизни человека какого-то мощнейшего стрессового воздействия, то есть опыт участия в боевых действиях, опыт насилия, опыт какого-то дорожно-транспортного происшествия. Это все говорит о том, что у человека есть высокая вероятность развития посттравматического стрессового расстройства.

Это крайне неприятное мучительное состояние, когда человека, находящегося дома, идущего по улице или находящегося на работе, внезапно охватывает воспоминания о том, что он перенес, воспоминания о боевых действиях, воспоминания о насилии, воспоминания о какой-то катастрофе, в которой он оказался. И это все сопровождается крайне мучительными эмоциональными переживаниями.

Но кроме таких внезапных воспоминаний еще могут приходить проблемы и во сне. Человек может видеть мучительные сны, в которых он заново переживает тот травматический неприятный опыт, который был в его жизни.

Они проявляются в том, что люди, перенесшие такое травматическое воздействие, не важно какое: природное, какое-нибудь событие, катаклизм какой-нибудь природный или насилие над собой, они пытаются избегать всего, что напоминает им о том, что с ними случилось. Они избегают каких-то мест, где у них ассоциативно могут возникнуть воспоминания, они пытаются избегать людей, которые могут как-то напомнить им об этом. И они пытаются этого избегать, но, к сожалению, это не приводит к тому, что из их памяти стираются эти воспоминания.

Более того — они пытаются избегать воспоминаний о том, что с ними случилось, и, к сожалению, это тоже не дает результата, потому что мы не можем свою память выключить, стереть эти воспоминания. И это усиливает мучительные страдания таких людей, потому что воспоминания, независимо от того хотят они этого или нет, могут внезапно их охватывать.

Когда мы говорим об изменении мыслительной деятельности — то у таких людей, которые перенесли травму, мы видим колоссальные изменения в мировосприятии. Их мировоззрение меняется. И если упрощенно описывать как они смотрят на мир, на действительность, на себя — то по отношению к миру у них выстраивается некая концепция, в которой мир представляется источником опасности. Они отовсюду ожидают угрозы, и они выстраивают поведение, в котором пытаются от этих предполагаемых угроз защититься.

Если говорить об изменениях в эмоциональной сфере — то, как правило, у тех, кто перенес такие серьезные драматические воздействия фон настроения снижен, потому что у них нет повода для того, чтобы веселиться. Они постоянно находятся во власти тех воспоминаний, о том опыте, который был в их жизни. И это меняет их эмоциональную сферу, приводя к тому, что они постоянно пребывают в состоянии пониженного настроения.

Изменение мыслительной деятельности и эмоциональной сферы можно описать как состояние взведенной пружины. Постольку поскольку у них меняется мировосприятие — то они пребывают в состоянии повышенной готовности по отношению к предполагаемым угрозам и поэтому какое-то малейшее воздействие, какой-то конфликт, который возникает, может приводить к тому, что они чрезмерно эмоционально реагируют. Вплоть до того, что начинают вступать в какие-то драки, в конфликты. И это связано не с тем, что они представляют собой какую-то угрозу для социума, что они являются какими-то криминальными элементами. Это связано с тем, что их мозг так функционирует, что заставляет их крайне остро реагировать на предполагаемую угрозу. И, разумеется, это не помогает, это причиняет массу проблем. И другим людям это тоже доставляет массу неприятностей.

Если все перечисленные симптомы сохраняются у человека более, чем один месяц — то тогда мы совершенно спокойно можем утверждать, что здесь перед нами посттравматическое стрессовое расстройство – проблема, которая уже требует терапевтического вмешательства и помощи.

Итак, есть шесть критериев на основании которых мы говорим о наличии посттравматического стрессового расстройства или ПТСР:

  1. наличие стрессового интенсивного жизнеугрожающего воздействия;
  2. симптомы вторжения;
  3. симптомы избегания;
  4. нарушения эмоциональной сферы, повышенная эмоциональная реактивность;
  5. нарушения мыслительной деятельности;
  6. продолжительность более чем 1 месяц.

Когда мы говорим о хроническом системном насилие, например о семейном абьюзе, то здесь такое воздействие может приводить к развитию другого состояния, которое называется комплексная или сложная травма. В чем же это состояние проявляется? Оно может иметь, в том числе, и те критерии , что и ПТСР.

Но при этом, есть свои особенности, и специалисты выделяют 3 серьезнейших особенности, которые отличают комплексную или системную или сложную травму от ПТСР.

Первая – это наличие проблем с эмоциональной регуляцией. Такие люди не могут адекватно реагировать эмоционально в простых ситуациях. Их эмоции либо слишком чрезмерны, либо они наоборот выглядят замороженными, потому что у них нет эмоций, которые соответствуют ситуации, в которой они оказались. То есть их мозг просто не способен выдавать адекватной эмоциональной реакции. Они не могут управлять своими эмоциями.

Второй признак –  это крайне низкая самооценка. Эти люди, как правило, говорят о себе, что никчемен я, ущербен я, никому не нужен, не представляю никакой ценности. И это следствие, как раз, того хронического системного насилия, в котором они находились. То есть, их эго, их внутренняя концепция о себе, их я настолько деформируется, что утрачивает ценность и они в это начинают верить. И естественно, это приводит к тому, что с такой деформированной концепцией о себе они отказываются предпринимать какие-то усилия по изменению ситуации, потому что они не верят ни во что, им кажется, что они уже на лучшее и не способны, то есть они уже не могут жить лучшую жизнь и не могут ничего лучшего в своей жизни получить.

Третий признак сложной или комплексной травмы — это проблемы во взаимоотношениях, взаимоотношениях с другими людьми, не только с близкими. Имея такую сниженную самооценку, деформированное представление о себе, имея такой крайне неприятный опыт постоянного насилия над собой, у этих людей отсутствует желание взаимодействия с другими людьми. Они отказываются от полноценной коммуникации. И так, как у них есть проблемы с эмоциональной регуляцией, они не могут выстраивать полноценные отношения. И вот эти три Сейчас о психологических травмах часто и много говорят, но не всегда этот термин используется корректно. Для того, чтобы было правильное понимание что же такое психологическая травма, давайте разберемся, как корректно использовать эти термины. Специалисты выделяют два вида травматического воздействия, которые могут приводить к развитию психологических или психических травм.признака — это то, что может нам говорить о наличии этого состояния.

Видеозапись онлайн-семинара для специалистов в области ментального здоровья: «Когнитивно-поведенческая психотерапия ПТСР и К-ПТСР». Ведущий — Андрей Каменюкин, врач-психотерапевт, врач-психиатр.

В программе семинара:

1. Диагностика ПТСР и К-ПСТР

2. Концептуализация.

3. Терапия ПТСР и К-ПТСР, модель Beck Institute.

СЛАЙДЫ

В этом полном руководстве рассматриваются основные концепции когнитивной психотерапии и показания к ее проведению. Излагаются основные методы терапевтического процесса. Приводятся теоретическое обоснование и пошаговое описание отдельных техник когнитивной терапии. Книга богато иллюстрирована клиническими примерами.

Предлагаемая программа действий подкрепляет применение традиционных методов КПТ, способствуя развитию у ребенка исполнительного функционирования и социальных навыков, задействованию всех структур его головного мозга. Данное практическое пособие охватывает шесть клинических областей: детская травма, СДВГ, РАС, расстройство поведения, тревога, депрессия.

Эта книга будет полезна не только подросткам, но и их родителям, которые хотят найти общий язык с детьми и помочь им сориентироваться в быстро меняющемся современном мире. Рабочую тетрадь могут применять и медицинские работники, консультирующие подростков, у которых есть проблемы с самооценкой и управлением эмоциями гнева, грусти, тревоги, и желающие выработать у своих клиентов когнитивно-поведенческие навыки.

Тревога по поводу социального взаимодействия со сверстниками вполне разумна в период
пубертата. Для большинства молодых людей эти заботы скоротечны, могут быть легко преодолены, не влекут серьезных последствий и дистресса. Однако, у некоторых подростков тревога будет чрезмерной, приведет к избегающему поведению и снижению функционирования. Они пропустят этап социального обучения, являющийся критически важным на протяжении всей жизни, поэтому необходимы ранние терапевтические интервенции.

В этой книге собраны все базовые рабочие листы, необходимые в когнитивно-поведенческой терапии при лечении депрессии, тревоги, навязчивых мыслей и состояний, панических расстройств, социальной тревожности и т.д., которые психотерапевт может комбинировать с учетом особенностей каждого клиента. Книга предназначена для практикующих терапевтов КПТ и их клиентов, а также может использоваться для самостоятельного заполнения клиентами, не проходящими терапию.

В книге американского психотерапевта Фрэнсин Шапиро описан разработанный ею новый психотерапевтический метод переработки эмоциональных травм с помощью движений глаз. Эта уникальная техника эффективно используется в работе с жертвами изнасилования, участниками военных действий, людьми, пережившими стихийное бедствие, с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами, и т.д.
Top